DADES DE CONTACTE:

Nom i cognoms:

Telèfon de contacte 1:

Telèfon de contacte 2:

Mail:

Escola:

ACTIVITAT: Casal Estiu de Fontcoberta

SETMANA QUE PARTICIPA AL CASAL: Pots marcar més d'una opció

25,26,27 i 28 de juny (34€)
De l’1 al 5 de juliol (43€)
Del 8 al 12 de juliol (43€)
Del 15 al 19 de juliol (43€)
Del 22 al 26 de juliol (43€)
Del 29 de juliol al 2 d’agost (43€)
Del 5 al 9 d’agost (43€)
Del 26 al 30 d’agost (43€)
Del 2 al 6 de setembre (43€)

S’aplicarà un 5% de descompte a:
> Inscripció de dos germans/es o més
> Famílies nombroses
> Famílies monoparentals
> Inscripció a 3 o més setmanes

HORARI: Pots marcar més d'una opció

7:45-9h (suplement de 10€/setmana. 8€/setmana la del 25,26,27 i 28 de juny)
9-13h
9-15h** (suplement de 25€/setmana. 20€/setmana la del 25,26,27 i 28 de juny)

**En el cas d'escollir l’opció de 9-15h el pagament de la part de menjador es farà al compte de l’AMPA

DADES GENERALS:

Nom i cognoms del pare/mare/tutor:

DNI pare/mare/tutor:

Nom i cognoms del nen/a:

Número de la seguretat social del nen/a:

Data de naixement del nen/a:

INFORMACIÓ ADICIONAL:

El participant pateix alguna al·lèrgia o intolerància?

El participant segueix algun tractament mèdic?

Altres aspectes a destacar:

AUTORITZACIÓ:

Nom i cognoms del pare/mare/tutor:

DNI pare/mare/tutor:

Autoritzo al nen / a la nena participar al Casal d’Estiu de Fontcoberta 2019.
SíNo

Autoritzo al nen / a la nena a sortir sol al finalitzar l’activitat del Casal d’estiu de Fontcoberta.
SíNo

Autoritzo a les persones citades anteriorment a la recollida a l’hora de sortida del CASAL ESTIU DE FONTCOBERTA.
SíNo

Autorització del dret a la pròpia imatge reconegut a l’article 18.1 de la Constitució i regulat per la Llei 5/1982, de 5 de maig, sobre el dret a l’honor, a la intimitat personal i familiar i a la pròpia imatge. Els responsables de l’entitat i de l’activitat CASAL ESTIU FONTCOBERTA demanen el consentiment als pares, mares i/o tutors legals a fer ús de la imatge, dels participants, entenent així que: pugui aparèixer en fotografies corresponents a l’activitat, difusió de properes activitats, xarxes socials i webs corporatives relacionades.
SíNo